Ja, ik word vriend en machtig de Vrienden van hospice Heuvelrug om jaarlijks het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven tot wederopzegging (de minimumbijdrage als vriend is € 25,00 per jaar). Door verzending van dit formulier geeft u toestemming aan Stichting Vrienden Hospice Heuvelrug om jaarlijks tot wederopzegging een incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig deze opdracht aan Stichting Vrienden Hospice Heuvelrug. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Uiteraard gaat de Stichting Vrienden Hospice Heuvelrug zorgvuldig om met uw gegevens. Let op velden met een * zijn verplicht
Ja,​ ​ik​ ​geef​ ​jaarlijks​(*)

U moet een jaarlijkse keuze maken

Ander bedrag
Invalid Input

Naam​ ​en​ ​voorletters(*)
Uw naam​ ​en​ ​voorletters ontbreken

Geslacht(*)
Maak een keuze

Geboorte​ ​datum(*)
/ / Invalid Input

Vriend​ ​worden​ ​kan​ ​vanaf​ ​16​ ​jaar​ ​en​ ​ouder

E-mailadres​(*)
Uw e-mailadres is incorrect

Nieuwsbrief
Invalid Input

Telefoonnummer(*)
Uw telefoonnummer ontbreekt

Adres(*)
Uw adres ontbreekt

Postcode(*)
Uw postcode ontbreekt

Plaats(*)
Uw woonplaats ontbreekt

Land
Invalid Input

IBAN​ ​/​ ​bankrekeningnummer(*)
Uw IBAN​ ​/​ ​bankrekeningnummer ontbreekt

Bericht / opmerking
Invalid Input